辅具需求调查申报表 - 徐州市残疾人康复协会

基本信息
姓名： *
性别： *	男女
出生年月： *
身份证： *
残疾证： *	老年人或未经鉴定请填“无”
成长阶段： *
家长姓名：
联系邮箱： *
联系电话： *
助残服务卡编号： *	市辅具定点服务机构制发的自助选购辅具的助残卡编号，未办理即填“无”
户口／常驻辖区： *
详细住址： *
残疾类别： *
残障级别： *	老年人或未经鉴定请填“无”
家庭经济状况： *	城乡低保家庭家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭非前两项
致残原因： *	中风脊髓损伤脑瘫或发育迟缓小儿麻痹运动神经元病截肢关节炎肌肉萎缩症脑外伤其它
其他致残原因：	若非其他致残原因，可不填
身体功能评估
坐姿平衡： *	正常坐姿双手扶持可维持平衡无扶持状态身体明显倾斜
坐姿倾斜方向：
减压能力： *	独立撑起身体进行臀部减压独立减压效果不佳或无减压能力
移位能力(翻身)：	独立协助完全依赖
躺位移动：	独立部分协助完全依赖
坐起：	独立部分协助完全依赖
坐位移动：	独立部分协助完全依赖
站位转身：	独立部分协助完全依赖
站立能力： *	正常站起用手协助站起无法站起
站立平衡：	站立平衡需支撑站立不稳定站立平衡正常
行走能力：	正常行走使用辅助器具户外行走使用辅助器具居家移行
日常餐饮能力：	自理部分协助完全依赖
穿脱衣服（上衣）：	自理部分协助完全依赖
穿脱衣服（裤子）：	自理部分协助完全依赖
穿脱衣服（鞋袜）：	自理部分协助完全依赖
盥洗淋浴（面部）：	自理部分协助完全依赖
盥洗淋浴（身体）：	自理部分协助完全依赖
盥洗淋浴（如厕）：	自理部分协助完全依赖
盥洗淋浴（自我护理）：	自理部分协助完全依赖
现用辅具：	假肢矫形器儿童轮椅儿童脑瘫轮椅防褥疮床垫拐杖或助行器具儿童坐姿椅儿童站立架坐便椅浴室防滑垫
现用辅具使用情况：	适应需求需更新规格功能不符合实际需求需更换更换部件
对配置辅助器具改善状况提高能力的建议： *
	不需要代步工具辅助行走预防压疮起身和转位自理生活家庭康复家居加装扶手等设施改造其它
辅具配置需求（在辅具补充添加框继续添加，点击右上角“辅具服务”查看更多信息）
肢体类辅助器具：
视力类辅助器具：
听力类辅助器具：
儿童康复辅具：
家居无障碍辅具：
辅具需求补充添加：	如以上选项无法涵盖您的所有需求，您可于此处根据本网提供的辅具目录补充填入产品名称或具体编号
辅具需求具体说明：	您可如实描述列举残障带来的不便之处，以做参考