需求调查 - 徐州市残疾人康复协会

基本信息
姓名（儿童）： *
性别： *	男女
出生年月： *
残疾类别： *
残障级别：	请填写儿童残疾级别，尚未鉴定可不填！
残疾证／身份证号： *
家长（监护人）姓名： *
与儿童关系： *
联系邮箱：
联系电话（固定）：	请确保联系方式的准确无误！
联系电话（手机）： *	请确保联系方式的准确无误！
家庭住址： *	请确保所填信息的准确无误！如发生变动请及时通知网站在线管理员。
康复需求
在县级以上医院诊评鉴定： *	是否
基本康复项目免费救助： *	已参加未参加
儿童或家庭纳入低保： *	未纳入儿童纳入家庭纳入
是否参加医疗保险： *	是否
是否受到大病医疗救助： *	是否
目前所在康复机构名称： *	如未参与过机构康复训练可填“无”。
清楚服务收费价格标准： *	清楚不清楚略了解
你知道儿童康复项目补贴资金标准为：
	请对应所接受的康复项目如实填写，不知道请填“－”
机构是否对康复培训费用明细进行过讲解说明： *

家庭年负担康复支出： *
家庭月总收入状况：	为确保维护残障家庭利益请如实填写！
目前参加哪类康复项目： *
培训意愿或已定去向： *	已有尚无
教育需求
是否愿就读幼儿园： *	是否
客观受到入园（学）歧视： *	有无
是否已入园（入学）： *	是否
意愿入园（学）名称：